La císařský řez v celkové anestezii Je to téma, které u těhotných žen často vyvolává mnoho otázek a určité obavy. V dnešní době je normou regionální anestezie (spinální nebo epidurální), která umožňuje matce být při vědomí a být svědkem porodu svého dítěte. Existují však situace, kdy je celková anestezie stále nutná nebo dokonce nejbezpečnější možností.
Přestože se celková anestezie v porodnictví v posledních desetiletích používá méně, Zůstávají základním pilířem V naléhavých případech, kdy existují kontraindikace pro neurakální anestezii nebo když selžou regionální blokády, pomáhá důkladné pochopení toho, co zákrok obnáší, jeho rizik a přínosů pro matku i novorozence a co nám říkají nedávné vědecké důkazy, činit informovanější rozhodnutí a omezit zbytečné obavy.
Co je celková anestezie během císařského řezu a kdy se používá?
Při císařském řezu v celkové anestezii je matka úplně spí a je v bezvědomíNecítí žádnou bolest a během zákroku si neuvědomuje, co se děje, a její dýchání je řízeno intubací a mechanickou ventilací. To je v kontrastu s neuraxiálními blokádami (epidurálními nebo spinálními), při kterých žena zůstává při vědomí, ale od pasu dolů necítí bolest.
Mezinárodní směrnice a společnosti pro porodnickou anestezii doporučují upřednostnit regionální anestezii Celková anestezie je upřednostňována, kdykoli je to možné, a to především kvůli zvýšenému riziku obtížné intubace a aspirace žaludečního obsahu u těhotných žen. I přes tato doporučení se však ve velkých referenčních nemocnicích stále provádí přibližně 0,5–1 % císařských řezů v celkové anestezii.
V rozsáhlé následné studii více než 15 000 císařských řezů provedených v terciární nemocnici bylo pozorováno, že drtivá většina případů celkové anestezie byla způsobena nouzové císařské řezy Tyto postupy byly použity, pokud se usoudilo, že není dostatek času na provedení spinální nebo epidurální blokády. Používaly se také v případě formálních kontraindikací regionální anestezie (závažné poruchy koagulace, silné krvácení, infekce v místě vpichu, určité neurologické stavy) nebo pokud pacient punkci kategoricky odmítl.
Dalším typickým scénářem je selhání neuroaxiální anesteziePokud je spinální nebo epidurální blokáda nedostatečná nebo asymetrická a nelze ji korigovat dalšími dávkami, měl by zákrok pokračovat v celkové anestezii a endotracheální intubaci, aby bylo zajištěno pohodlí a bezpečnost matky.
Proto, ačkoliv se její používání snižuje, celková anestezie při císařských řezech zůstává nezbytným nástrojem, který by měl být vyhrazen dobře zvolené situace a fungují podle velmi přísných protokolů.
Celková anestezie versus regionální anestezie: výhody a rizika
Abychom upřímně porovnali celková anestezie s neuraxiálním To zahrnuje zvážení jak zkušeností matky, tak i zdravotních následků pro matku i dítě. Volba by neměla být založena pouze na preferencích, ale také na dostupných důkazech týkajících se komplikací a výsledků.
Pokud jde o zkušenosti matky, klíčovým bodem regionální anestezie je, že umožňuje buďte vzhůru a mějte kontakt kůže na kůži. Velmi brzký kontakt s novorozencem, včetně vidění a slyšení jeho prvního pláče, je spojen s lepší mírou kojení a emocionálními výhodami a pro mnoho žen představuje důležitou přidanou hodnotu.
Metaanalýzy porovnávající obě techniky však odhalují zajímavé nuance. Bylo prokázáno, že neuroaxiální anestezie je spojena s více mateřské nevolnosti a zvraceníTyto účinky pravděpodobně souvisí s častou hypotenzí po spinální anestezii. Naproti tomu celková anestezie má vyšší výskyt intraoperační krevní ztráty a zimnice, ačkoli mnoho studií neprokazuje žádné významné rozdíly v okamžitém zotavení.
Pokud jde o novorozence, několik analýz hodnotilo pH pupeční šňůry a Apgarovo skóreV některých studiích byla spinální anestezie spojena s mírně nižším pH umbilikální oblasti než celková nebo epidurální anestezie, ale rozdíl byl minimální a jeho klinický význam byl sporný. Relevantnější jsou rozsáhlé populační studie, které ukázaly, že v urgentních situacích a u již depresivních plodů byla celková anestezie spojena s větší potřebou pokročilé resuscitace a neonatální intubace, stejně jako s nižším 5minutovým Apgarovým skóre.
Je třeba upřesnit, že v těchto studiích je jasný zkreslení závažnostiV nejkritičtějších případech, s nejhorším počátečním stavem plodu, máme tendenci používat celkovou anestezii, takže je obtížné oddělit, jaká část nejhoršího výsledku je skutečně způsobena typem anestezie a jaká naléhavostí a závažností stavu.
Mateřská úmrtnost a morbidita v celkové anestezii po císařském řezu
Po celá desetiletí se opakovalo, že celková anestezie u císařských řezů implikuje úmrtnost matek je mnohem vyšší k regionální anestezii. To bylo z velké části způsobeno dobou, kdy byla kontrola dýchacích cest, monitorování a dostupné léky mnohem omezenější než dnes.
Nejnovější data vykreslují jiný obrázek: s moderními technikami se úmrtnost matek způsobená celkovou anestezií během císařského řezu snížila na úroveň prakticky srovnatelné s regionálnímis poměry kolem 1,7 a širokými, překrývajícími se intervaly spolehlivosti. Jinými slovy, v rukou vyškolených odborníků a se současnými protokoly je riziko úmrtí matky přímo spojené s typem anestezie velmi nízké.
Rozdíly jsou stále patrné v mateřská morbiditaRegionální anestezie je trvale spojena s menším intraoperačním krvácením, nižší mírou infekce v místě chirurgického zákroku, menší pooperační bolestí a poněkud kratší hospitalizací. Rozsáhlá populační studie identifikovala přibližně čtyřnásobně vyšší riziko infekce rány u žen podstupujících císařský řez v celkové anestezii ve srovnání s těmi, které podstoupily neuraksiální anestezii.
Někteří autoři poukazují na to, že část tohoto rozdílu by mohla být způsobena skutečností, že mnoho císařských řezů v celkové anestezii se provádí v nouzové situaceTo platí zejména v případech, kdy je chirurgická příprava (asepse, doba na antibiotickou profylaxi atd.) méně pečlivá. Bylo také naznačeno, že vazodilatace vyvolaná neuraxiální blokádou zlepšuje perfuzi tkání a mohla by snížit riziko infekce.
U žen s těžkou preeklampsií rozsáhlá studie ukázala, že celková anestezie byla spojena s vyšším rizikem mrtvice V následujících letech, ve srovnání s neuraxiálními technikami, toto zjištění naznačuje, že je třeba při celkové anestezii v této podskupině postupovat s mimořádnou opatrností, protože hypertenzní reakce na intubaci a extubaci může být obzvláště nebezpečná.
Dlouhodobé účinky na matku a dítě (včetně duševního zdraví)
Kromě okamžitých výsledků byly provedeny pokusy o posouzení, zda typ anestezie může ovlivnit vývoj dítěte v oblasti neurologie nebo duševní zdraví matky Ve střednědobém a dlouhodobém horizontu. Výsledky jsou zajímavé, i když zatím nejsou definitivní.
Kohortová studie, která sledovala více než 5 000 dětí po dobu pěti let, porovnávala riziko poruchy učení Byly porovnány tři skupiny: vaginální porod s regionální anestezií, císařský řez s celkovou anestezií a císařský řez s neuraxiální anestezií. Děti narozené císařským řezem s neuraxiální anestezií měly nejnižší výskyt poruch učení, zatímco děti narozené vaginálním porodem s regionální blokádou a děti narozené císařským řezem s celkovou anestezií vykazovaly podobné, mírně vyšší výskyty.
Tato zjištění jsou v souladu s obavami vyplývajícími ze studií na zvířatech a pediatrických studií, že časná expozice celková anestetika Mohlo by to změnit synaptickou hustotu v rychle se vyvíjejícím mozku. V současné době neexistují žádné pevné závěry o skutečném klinickém dopadu těchto změn na lidi, ale odborníci doporučují opatrnost při dlouhodobé nebo opakované expozici ve velmi mladém věku.
Objevily se novější důkazy týkající se duševního zdraví matek. Rozsáhlá studie provedená ve Spojených státech, které se zúčastnilo více než 34 000 žen, které podstoupily císařský řez, zjistila, že celková anestezie byla spojena s... zvýšené riziko poporodní deprese s nutností hospitalizace, stejně jako s vyšší pravděpodobností sebevražedných myšlenek nebo sebepoškozování.
Vědci naznačují, že by to mohlo souviset s neschopností vykonávat okamžitý kontakt kůže na kůži a zkušenost se zahájením kojení v prvních několika hodinách, stejně jako subjektivní pocit nepřítomnosti v době porodu. To vše v kombinaci s možnými porodnickými komplikacemi, které vedly k volbě celkové anestezie, by mohlo přispět ke zvýšené emoční zranitelnosti v poporodním období.
Na druhou stranu, nedávná studie publikovaná v časopise Anesthesiology, která shromáždila data z 36 klinických studií a téměř 3 500 císařských řezů, dospěla k závěru, že celková anestezie se zdá být… bezpečné pro matku a dítě Celkově nedošlo k jasnému nárůstu závažných komplikací ani potřeby neonatální intenzivní péče, ačkoli se vyskytly mírné rozdíly v parametrech, jako je Apgar skóre a okamžitá respirační podpora.
Praktické výhody a nevýhody celkové anestezie u císařského řezu
Z technického hlediska má celková anestezie řadu velmi jasné výhody v porodnickém kontextu. Mezi jejich výhody patří rychlost provedení (ideální v naléhavých případech), nízká míra selhání při správném provedení, absolutní kontrola dýchacích cest a ventilace a větší schopnost zvládat hemodynamiku ve složitých situacích.
Umožňuje také kombinovat v rámci jednoho chirurgického zákroku, další souběžné intervence to může být pro matku nezbytné, protože celé tělo je v anestezii. V případech, jako je eklampsie se záchvaty, může být kontrola dýchacích cest a centrálního nervového systému zajištěná celkovou anestezií zásadní pro přežití matky.
Na druhou stranu existují i známé nevýhody. Fyziologie těhotné ženy přeje... obtížné dýchací cestyOtok sliznice, zvětšení prsou, někdy omezená pohyblivost krční páteře a téměř vždy vyšší index tělesné hmotnosti. To vše v kombinaci s potřebou rychlé intubace zvyšuje riziko neúspěšné nebo komplikované intubace.
K tomu se přidává nebezpečí aspirace žaludečního obsahuVzhledem k tomu, že těhotná žena by měla být od druhého trimestru až do 24 hodin po porodu vždy považována za ženu s „plným žaludkem“, kombinace zpožděného vyprazdňování žaludku, zvýšeného nitrobřišního tlaku a uvolnění dolního jícnového svěrače zvyšuje pravděpodobnost regurgitace. Pokud k tomu dojde během ztráty vědomí, může se žaludeční obsah dostat do dýchacích cest a způsobit těžkou chemickou pneumonitidu.
Mezi další relevantní nevýhody patří riziko vědomí během anestezie (intraoperační probuzení) při nedostatečné hloubce anestezie, nadměrné uvolnění dělohy vyvolané některými inhalačními látkami (což může podporovat krvácení) a možné respirační nebo neurologické utlumení novorozence v důsledku transplacentárního průchodu použitých léků.
Předběžné vyšetření, příprava a sledování pacienta
Před zvážením celkové anestezie pro císařský řez musí anesteziolog provést úplné posouzení To by mělo zahrnovat podrobnou anamnézu, cílené fyzikální vyšetření a specifické posouzení dýchacích cest. I v naléhavých situacích se vyplatí tomuto vyšetření věnovat několik sekund, protože v případě komplikované intubace může mít zásadní význam.
Jsou zhodnoceny aspekty, jako je otevírání úst, vzdálenost mezi thyromenty, pohyblivost krku a Mallampatiho klasifikace. Ta koreluje s vizualizací hlasivkové štěrbiny popsanou Cormack-Lehaneovou škálou během přímé laryngoskopie a oba jsou užitečnými klinickými nástroji pro podezření na... potenciálně obtížné dýchací cesty.
Pokud jde o farmakologickou přípravu, všechny těhotné ženy jsou považovány za osoby s rizikem aspirace, proto se vynakládá úsilí na podání, pokud to čas dovolí. nečásticové antacidum (například perorální citrát sodný), intravenózní antagonista H2 receptorů (ranitidin) a prokinetikum, jako je metoklopramid. Studovány byly také inhibitory protonové pumpy, jako je omeprazol, a léky urychlující vyprazdňování žaludku. Ačkoli přímé důkazy o snižování aspirace jsou omezené, zvyšují pH a snižují objem žaludku, což pravděpodobně snižuje závažnost aspirace, pokud k ní dojde.
Kdykoli je to možné, je zajištěn žilní přístup dobrého kalibru (16-18 G) pro podávejte tekutiny a léky rychle. Minimální monitorování zahrnuje kontinuální elektrokardiogram, pulzní oxymetrii, neinvazivní měření krevního tlaku a kapnografii, přičemž kapnografie je klíčová pro potvrzení správné intubace a úpravu ventilace, aby se zabránilo jak hyperventilaci (která může ohrozit uteroplacentární perfuzi), tak hypoventilaci.
V případech vyššího rizika (těžká preeklampsie, srdeční onemocnění, masivní krvácení atd.) může být přidáno pokročilé sledování: arteriální linie pro kontinuální invazivní tlak, centrální žilní katétr, měření diurézy, monitor neuromuskulární relaxace nebo indexy hloubky anestezie, jako je BIS, které pomáhají snižovat riziko intraoperačního probuzení.
Anesteziologická technika: preoxygenace, indukce a rychlá intubace
Jedním z pilířů celkové anestezie v porodnictví je dostatečné preoxygenaceTěhotné ženy mají nižší funkční reziduální kapacitu a vyšší spotřebu kyslíku, což u nich během jakékoli fáze apnoe velmi rychle desaturuje kyslík. Proto se od nich před indukcí apnoe žádá, aby několik minut dýchaly 100% kyslík.
Tradičně se porovnávaly různé techniky: normální dýchání po dobu tří minut, osm hlubokých dechů během jedné minuty nebo čtyři hluboké dechy během 30 sekund. První dvě techniky dosahují vyšší úrovně saturace a prodlužují dobu desaturace při prodloužené apnoe. V porodnické pohotovosti se mnoho týmů rozhodne pro osm hlubokých nádechů za jednu minutuprotože vyvažují efektivitu a rychlost.
Důležitá je také poloha. Uložení těhotné ženy do polosed (30-45º) během preoxygenace a indukce zvyšuje funkční reziduální kapacitu a zlepšuje toleranci apnoe, což je zvláště důležité u obézních pacientek. Děloha je navíc laterálně nakloněna doleva (nakloněním stolu nebo jeho ručním pohybem), aby se zabránilo aortokavální kompresi, která může způsobit výraznou hypotenzi a ohrozit uteroplacentární průtok krve.
Úvod do celkové anestezie u císařského řezu se obvykle provádí v rychlém sledu: hypnotika a svalové relaxancia se podávají současně s aplikací tlak na prstencovou chrupavku (Sellickův manévr) ke snížení rizika regurgitace. Cílem je co nejdříve ztratit vědomí, intubovat a nafouknout manžetu endotracheální trubice, ventilovat 100% kyslíkem a bez nadměrného přetlaku manuální ventilací před uzavřením dýchacích cest, aby se omezilo riziko žaludeční insuflace.
Mezi indukčními léky byl thiopental po léta standardem v dávkách 3–7 mg/kg. Je známo, že mírné dávky Dávky pod 4 mg/kg mají na novorozence jen malý tlumící účinek, zatímco vysoké dávky mohou být spojeny s horší novorozeneckou adaptací. V mnoha zemích se jeho dostupnost snížila a byl nahrazen propofolem, který se používá v poněkud nižších dávkách než v běžné populaci (kolem 1,5–2 mg/kg) kvůli větší citlivosti těhotných žen a jeho na dávce závislému hypotenznímu účinku.
Mezi další možnosti patří ketamin, který je velmi užitečný v případech hypovolemie nebo šoku, protože má tendenci udržovat krevní tlak, ačkoli jeho sympatomimetický účinek jej činí méně vhodným u těžké preeklampsie. Midazolam se používá příležitostně, ale jeho významné transplacentární průchod Může způsobit novorozeneckou depresi a ačkoli je reverzibilní při použití flumazenilu, jeho použití jako jediného indukčního hypnotika při císařském řezu je stále méně časté.
Myorelaxancia, inhalační plyny a další adjuvancia
V rychlém sledu císařského řezu se doporučuje podání svalového relaxansu. vynikající intubační podmínky ve velmi krátkém časePo desetiletí je referenční volbou sukcinylcholin, depolarizační látka s ultrarychlým nástupem a krátkým účinkem, která umožňuje spontánní obnovení dýchání během několika minut, pokud intubace selže a pacient bude dobře preoxygenován.
Rokuronium ve vysokých dávkách (kolem 1,0–1,2 mg/kg) nabízí podobné podmínky pro intubaci během jedné minuty a má tu výhodu, že nyní máme specifického antagonistu, sugammadexkterý dokáže velmi rychle zvrátit neuromuskulární blokádu. Díky tomu je atraktivní alternativou, pokud je sukcinylcholin kontraindikován, vždy s ohledem na cenu a nutnost mít k dispozici antidotum, pokud se očekává obtížná dýchací cesta.
Po intubaci se anestezie obvykle udržuje pomocí těkavých inhalačních látek (sevofluran, isofluran, desfluran) v kombinaci s kyslíkem, někdy s oxidem dusným. Cílem je dosáhnout minimální alveolární koncentrace (MAC), aby se pacient nezískal zpět k vědomí, ale bez dosažení úrovně nadměrné uvolnění dělohy což podporuje atonii a krvácení. Obecně se za rozumnou rovnováhu považuje cílová hodnota MAC kolem 0,7, upravená pomocí monitorů hloubky, jako je BIS.
Oxid dusičitý Používá se jako doplněk ke snížení potřeby halogenovaných anestetik a rizika intraoperačního uvědomění si stavu u akutních císařských řezů, ačkoli ne všechny týmy jej používají rutinně. Elektroencefalografické studie ukázaly, že na rozdíl od předchozího přesvědčení těhotenství významně nezvyšuje citlivost mozku na prchavá anestetika, což zdůrazňuje důležitost monitorování hloubky anestetika, aby se zabránilo poddávkování.
Mezi přispívajícími faktory je třeba zmínit roli síran hořečnatýJe široce používán při preeklampsii, kde snižuje potřebu propofolu a dalších léků, zlepšuje reakci na škodlivé podněty a pomáhá kontrolovat hypertenzní reakci. Jeho užívání však musí být opatrné, protože předávkování může způsobit respirační depresi a nadměrnou neuromuskulární blokádu.
Ultrakrátce působící opioidy, jako je remifentanil, jsou cennými nástroji pro zmírnění hemodynamické odpovědi na laryngoskopii a intubaci, zejména u pacientek s preeklampsií s rizikem hypertenzní krize. Nicméně do značné míry procházejí placentou a mohou způsobit respirační deprese u novorozenců Pokud se podávají jako bolus před porodem, musí být jejich užívání velmi pečlivě změřeno a koordinováno s neonatologickým týmem.
Specifické komplikace: obtížná dýchací cesta, aspirace a intraoperační vědomí
Pravděpodobně komplikací, která anesteziologa při císařském řezu v celkové anestezii nejvíce znepokojuje, je neúspěšná intubaceVýskyt nemožnosti nebo velmi obtížné intubace v porodnictví je vyšší než v běžné populaci, přibližně 0,4 % (1 z 250 celkových anestezií v porodnictví). Riziko rychlé desaturace a aspirace vyžaduje dobře definovaný plán.
Každé centrum, které provádí císařské řezy, by mělo mít specifický algoritmus pro zajištění dýchacích cest v porodnictvíTento protokol obvykle zahrnuje: omezení počtu pokusů o intubaci, optimalizaci polohy hlavy a krku, používání pomůcek, jako jsou stylety nebo videolaryngoskopy, upřednostňování oxygenace před intubací za každou cenu a použití supraglotických zařízení (laryngeální maska, zejména modely ProSeal nebo Supreme), pokud je ventilace maskou obtížná.
Pokud i přes všechno nastane situace, kdy „intubace není možná, ventilace není možná“, je nutné urychleně zavést následující postupy. chirurgický přístup k dýchacím cestámjako je například urgentní krikothyroidotomie nebo v konečném důsledku urgentní tracheostomie. Tyto případy jsou výjimečné, ale klíčové je včas rozpoznat selhání a netrvat na opakovaných pokusech o intubaci, které pouze zhoršují okysličení a zvyšují otok.
Další závažnou komplikací je chemická pneumonitida z aspirace žaludečního obsahu. Přestože farmakologická profylaxe a ochranné manévry snížily její výskyt, zůstává potenciální příčinou závažná mateřská morbiditaSystematické přehledy ukázaly, že antacida, antagonisté H2 receptorů a inhibitory protonové pumpy zvyšují pH žaludku a snižují jeho objem, ale studie jsou méně jasné ohledně přímého přenosu do snížení počtu aspiračních epizod, což nebrání jejich širokému používání v zemích s přísnými porodnickými protokoly.
Perioperační uvědomění si situace je dalším velmi reálným problémem při císařském řezu v celkové anestezii. Je definováno jako vědomé vzpomínání na události, které se staly během anestezie a mohou zanechat významné psychologické následky, včetně posttraumatická stresová poruchaTěhotné ženy jsou vystaveny většímu riziku než běžná populace, zejména v období mezi vyvoláním těhotenství a porodem, protože máme tendenci snižovat dávky léků, abychom minimalizovali dopad na plod.
V minulých desetiletích byla u císařských řezů v celkové anestezii hlášena míra informovanosti až 26 %. Dnes se díky vylepšeným protokolům a používání monitorů, jako je BIS, tento výskyt snížil přibližně stonásobně na zhruba 0,26 %. Přesto je pečlivé plánování zásadní. dočasnost léků (kdy se každá z nich podává, v jaké dávce a jak se anestezie zesiluje ihned po porodu), aby se předešlo obdobím poddávkování.
Role simulace a tréninku v porodnické anestezii
Přestože celková anestezie u císařských řezů je méně běžná než dříve, právě proto mnoho anesteziologů riskuje. méně k této technice v každodenní praxi a může ztratit plynulost v kritických situacích, jako jsou obtížné dýchací cesty nebo neočekávané reakce na léky.
Pro udržení ostrých dovedností se stále více spoléhá na... klinická simulace V porodnickém prostředí: workshopy s vysoce věrnými figurínami, nácvik algoritmů pro neúspěšnou intubaci, simulace eklampsie vyžadující urgentní celkovou anestezii atd. Tento typ školení umožňuje procvičit komunikaci s porodnickým a neonatologickým týmem, časy rozhodování a aplikaci protokolů, aniž by byli skuteční pacienti vystaveni riziku.
Kromě toho různé skupiny doporučují zavedení konkrétní záznamy císařských řezů provedených v celkové anestezii s údaji o indikacích, komplikacích a krátkodobých i dlouhodobých výsledcích pro matku a novorozence. Tyto registry pomáhají identifikovat oblasti pro zlepšení, aktualizovat protokoly a poskytují lokální důkazy, které doplňují rozsáhlé mezinárodní studie.
Pro těhotné ženy je velmi užitečné, aby informace o různých typech anestezie (spinální, epidurální, celková) byly zahrnuty do prenatální edukace. Možnost prodiskutovat jakékoli pochybnosti s anesteziologem nebo porodnickým týmem a znalost skutečné výhody a rizika Pochopení každé možnosti a vědomí, že celková anestezie, pokud je správně řízena, může být bezpečnou alternativou, snižuje úzkost a usnadňuje společné rozhodování, až přijde čas.
Volba mezi regionální a celkovou anestezií pro císařský řez je založena na kombinaci faktorů: specifické klinické situaci, naléhavosti, kontraindikacích, zkušenostech týmu a preferencích matky, za předpokladu, že není ohrožena bezpečnost. Současné důkazy naznačují, že neuraksiální anestezie zůstává preferovanou technikou kvůli své nižší morbiditě, ale také to, že celková anestezie, pokud je podávána podle přísných protokolů a vyškoleným týmem, je cenným nástrojem. platné a nezbytné které by neměly být démonizovány a o kterých by ženy měly mít jasné, realistické informace založené na kvalitních studiích.